Berufsgruppen

Fachärztinnen und Fachärzte unserer Beratungs- und Begutachtungszentren sind als Gutachterinnen und Gutachter in der sozialmedizinischen Fallberatung tätig. Sie untersuchen und beraten Versicherte im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen. Sie sind unabhängige Sachverständige und sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben gemäß § 275 SGB V nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Unter Wahrung der Interessen der Versicherten an einer medizinischen Versorgung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse soll die beanspruchte Leistung medizinisch sinnvoll, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.

Die Bearbeitung unserer Gutachtenaufträge erfolgt sowohl nach ärztlicher Untersuchung als auch per Aktenlage auf der Basis aussagefähiger Befundunterlagen der behandelnden Ärzte.

Darüber hinaus erfolgt auch eine sozialmedizinische Beratung von Krankenkassen vor Ort.

Unsere Gutachterinnen und Gutachter erstellen sozialmedizinische Beurteilungen insbesondere im Bereich der 

• Arbeitsunfähigkeit
• Rehabilitation
• Heil- und Hilfsmittel
• Arzneimittel
• Behandlungsfehler
• Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
• Stationären Abrechnungsprüfungen
• Haushaltshilfen
• Häuslichen Krankenpflege

Pflegefachkräfte für den Bereich Einzelfallbegutachtung

Unsere pflegefachlichen Gutachterinnen und Gutachter prüfen im Auftrag der Pflegekassen nach den Vorgaben des § 18 SGB X, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Im Rahmen dieser Tätigkeit haben die Gutachterinnen und Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers in der Häuslichkeit die Beeinträchtigung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten sowie die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit in den gesetzlich definierten Lebensbereichen zu ermitteln, zu bewerten und in einem Gutachten schriftlich festzuhalten. Ebenso empfehlen die Gutachterinnen und Gutachter präventive und rehabilitative Maßnahmen zur Förderung oder zum Erhalt der Selbständigkeit, der Fähigkeiten oder zur Verbesserung der Teilhabe. Eine Beratung der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen hinsichtlich geeigneter Hilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes ist ebenfalls Teil der Begutachtung bzw. Schwerpunkt der Tätigkeit Grundlage der Begutachtung sind die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI Buch des Sozialgesetzes.

Pflegefachkräfte für den Bereich Qualitätsprüfung

Im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen führen unsere pflegefachlichen Gutachterinnen und Gutachter Qualitätsprüfungen von ambulanten, stationären und teilstationären Pflegeeinrichtungen nach den §§ 114 ff. SGB XI durch. Die Qualitätsprüfungen bilden eine Einheit aus Prüfung, Beratung und Empfehlung von Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung. Der beratungsorientierte Prüfansatz ermöglicht schon während der Qualitätsprüfung bei festgestellten Defiziten das Aufzeigen von Lösungsmöglichkeiten.

Die Qualitätsprüfungen werden von unseren Gutachterinnen und Gutachtern in Prüfteams unter Umsetzung der bundeseinheitlich geltenden Qualitätsprüfungsrichtlinien durchgeführt. Nach Durchführung der Qualitätsprüfung erstellen die Gutachterinnen und Gutachter einen Prüfbericht, der den Gegenstand und das Ergebnis der Qualitätsprüfung sowie konkrete Empfehlungen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten enthält.

Seit dem 15. Oktober 2016 werden bei den Qualitätsprüfungen von ambulanten Einrichtungen zusätzlich auch Abrechnungsprüfungen durchgeführt. Darüber hinaus können seit dem 01.01.2018 ambulante Pflegedienste geprüft werden, die ausschließlich Leistungen nach dem SGB V, wie z. B. Behandlungspflege bei spezieller Krankenbeobachtung, erbringen.

Kodier- und Dokumentationsassistentinnen und -assistenten sind speziell in der Begutachtung und Beratung zu Fragen des G-DRG-Systems tätig. Sie unterstützen die Tätigkeiten der ärztlichen Gutachterinnen und Gutachter und werden in die sozialmedizinische Fallberatung im stationären Krankenhausbereich eingebunden.