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Krankenversicherung


Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Lande Bremen steht gemäß § 275 ff SGB V den gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen als ständiger Ansprechpartner in medizinischen und sozialmedizinischen Fragen zur Verfügung. Wir führen in deren Auftrag Einzelfallbegutachtungen durch, sei es nach Aktenlagen oder nach körperlicher Untersuchung.
Als Dienstleister für die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sind wir in unserer medizinisch-fachlichen Bewertung per Gesetz unabhängig. Unsere Gutachter sind nur ihrem ärztlichen bzw. pflegerischen Gewissen unterworfen und greifen nicht in die ärztliche Behandlung ein.
Die Entscheidung über eine Leistung liegt ausschließlich bei den Krankenkassen.
Unser Beratungsspektrum bezieht sich unter anderem auf folgende Leistungsbereiche der gesetzlichen Krankenversicherung:

            - Beurteilung des Krankheitsverlaufs arbeitsunfähiger Patienten
            - Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen
            - Verordnung von Arznei, Heil- und Hilfsmittel
            - Anwendung neuer oder unkonventioneller Untersuchungs-und Behand-
               lungsmethoden
            - Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege
            - Notwendigkeit und Dauer von stationärer Krankenhausbehandlung
            - Beurteilung bei vermutetem Behandlungsfehler
            - Abgrenzung der Kostenträger zwischen Berufsgenossenschaft und
              Krankenkasse


Beratung

Die Anfragen, welche die Krankenkassen vor Ort an den MDK richten, werden zunächst im Rahmen der sozialmedizinischen Fallberatung gemeinsam mit Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der Krankenkassen bearbeitet. Anhand medizinischer und sozialmedizinischer Kriterien werden jene Fälle herausgefiltert, bei denen ggf. eine körperliche Untersuchung durch Gutachter des MDK sinnvoll und notwendig erscheint. In den meisten Fällen erfolgt eine gutachterliche Stellungnahme nach Aktenlage, die der Krankenkasse als Entscheidungshilfe für die leistungsrechtliche Beurteilung des Einzelfalles dienen soll.
Sollten Sie zu einer ärztlichen Untersuchung in eines unserer Dienstleistungscenter eingeladen worden sein, so betrachten Sie dies bitte als zusätzliche Hilfe.


Rat bei Arbeitsunfähigkeit

Der Begriff der „Arbeitsunfähigkeit“ wurde maßgeblich durch die Rechtsprechung entwickelt:
„Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn ein Versicherter aufgrund von Krankheit seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann.“
Das heißt: Krankheit allein ist noch nicht gleichbedeutend mit Arbeitsunfähigkeit. Ob Krankheit die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt, hängt wesentlich von der Art und Schwere der Erkrankung, dem physischen und psychischen Gesamtzustand des kranken Menschen sowie der Art der beruflichen Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen ab.
In bestimmten Fällen von Arbeitsunfähigkeit verpflichtet der Gesetzgeber die Krankenkassen, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Ziel ist es, den Behandlungserfolg bei Arbeitsunfähigkeit zu sichern, insbesondere durch Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger, die geeignet sind, die Arbeitsfähigkeit wiederherzustellen oder Zweifel (der Krankenkasse bzw. des Arbeitgebers) an der Arbeitsunfähigkeit zu beseitigen.
Das Gutachten des Medizinischen Dienstes beschreibt die vorhandenen Leistungseinschränkungen und bewertet diese im Hinblick auf die Arbeitsunfähigkeit. Zusätzlich werden Empfehlungen zu weiteren therapeutischen oder beruflichen Maßnahmen abgegeben, eine Behandlung durch den MDK findet jedoch nicht statt.

 

Rat bei Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen

Zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehören Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen. Vorsorgeleistungen sollen den Eintritt oder die Verschlimmerung einer Erkrankung verhüten, Rehabilitationsleistungen schwerwiegende Krankheitsfolgen mindern. Letztere kann die gesetzliche Krankenversicherung bei Erwachsenen nur erbringen, wenn kein anderer Sozialleistungsträger zuständig ist. Für die Rehabilitation von Erwerbstätigen ist daher der gesetzliche Rentenversicherungsträger vorrangig leistungspflichtig.
Die Aufgabe des MDK besteht darin, die Krankenkassen bei der Frage zu beraten, ob für einen Patienten eine Vorsorge- bzw. Rehabilitationsmaßnahme notwendig, erfolgversprechend und wirtschaftlich ist und welche Leistung im Einzelfall sinnvoll erscheint. Hierbei kann es sich um medizinische, berufsfördernde sowie ergänzende Maßnahmen handeln.
Vorsorgeleistungen und stationäre Rehabilitationsleistungen an einem Kurort dauern längstens drei Wochen, ambulante Rehabilitationsleistungen am Wohnort werden für längstens 20 Behandlungstage bewilligt. Diese Leistungen können aus dringenden medizinischen Gründen verlängert werden.
Grundsätzlich gilt in der gesetzlichen Krankenversicherung das Prinzip „ambulant vor stationär“ – und zwar auch für Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen.
 

Hilfe bei Behandlungsfehlern

Wurde durch eine nicht fachgerechte oder fehlerhafte ärztliche Behandlung ein bleibender Gesundheitsschaden verursacht, können Sie sich als Patient an die zuständige gesetzliche Krankenkasse wenden. Diese kann Ihr Anliegen und die vorhandenen Unterlagen einem Gutachter des Medizinischen Dienstes vorlegen mit der Frage, ob der Verdacht eines Behandlungsfehlers begründet ist oder ob der eingetretene Gesundheitsschaden durch eine nicht vermeidbare Komplikation hervorgerufen wurde.
Ein Behandlungsfehler liegt vor, wenn der behandelnde Arzt die ärztlichen Sorgfaltspflichten verletzt hat und dadurch ein Schaden für den Patienten entstanden ist. Zu den ärztlichen Sorgfaltspflichten gehören die rdnungsgemäße Diagnose und die Behandlung nach den anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaft. Außerdem können Behandlungsfehler durch mangelnde Aufklärung oder durch ein Verschulden in der Organisation entstehen.
Liegt nach Aussage des Gutachters der begründete Verdacht für einen Behandlungsfehler vor, wird ein ausführliches wissenschaftlich begründetes Gutachten erstellt, welches als Grundlage für außergerichtliche Einigungen oder gerichtliche Verfahren im Rahmen eines Schadensausgleichs dienen kann.

Versichertenbefragung
zur Pflegebegutachtung

Ergebnisbericht 2016

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